Похожие темы научных работ
по медицине и здравоохранению, автор научной работы — ВИРШИНГ Д. А.
Текст научной работы
на тему "ШИЗОФРЕНИЯ И ОЖИРЕНИЕ: ВЛИЯНИЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ". Научная статья по специальности "Психиатрия. Психотерапия"
ШИЗОФРЕНИЯ И ОЖИРЕНИЕ: ВЛИЯНИЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ*
Д. А. Виршинг
США
Цель этой статьи - сделать обзор физиологии ожирения и связанных с ним метаболических расстройств и рисков, которым больные шизофренией подвергаются вследствие ожирения, показать очевидность связи набора веса с приемом антипсихотических препаратов и возможных механизмов, задействованных в наборе веса.
Расширение эпидемии ожирения в общей популяции является первостепенной проблемой всемирного здравоохранения, и она тесно связана с повышением заболеваемости и смертности. Недавнее обновление результатов системы контроля поведенческих факторов риска позволило сделать вывод, что в 2001 году приблизительно 21% населения США страдал ожирением (ИМТ>30 кг/м2), что говорит о 74% увеличении с 1991 года (83). В 1991 году ни в одном штате уровень ожирения не превышал 20%; в 2000 это наблюдалось в 22 штатах. Во всех штатах распространенность ожирения была 15% или выше, кроме Колорадо, где распространенность составила 10-14% (84). Уровень распространенности в 15% означает, что более 44 миллионов взрослого населения США страдают ожирением. Более того, ожирение связано со значительным увеличением риска диабета, гипертензии, гиперлипидемии и остеоартрита (рис. 1). Не удивительно, что эти состояния способствуют повышению уровня смертности, связанной с ожирением.
Для диагностики ожирения обычно используется такое понятие как индекс массы тела. При его расчете учитывается соотношение массы тела индивида и его роста: вес в килограммах делится на квадрат роста в метрах (перевод в другие единицы: 703хфунт/дюйм2). В качестве верхней границы нормы используется ИМТ>25 кг/м2. При ИМТ>30 кг/м2 диагностируется ожирение. Эти критерии используются, к примеру, для определения наличия показаний к приему препаратов против ожирения. Подобные препараты можно назначать пациентам, не имеющим соматических проблем, связанных с ожи-
* Расширенный реферат статьи, опубликованной в J. Clin. Psychiatry. - 2004. - Vol. 65, Suppl. 18. - P. 13-26.
рением, при ИМТ свыше 30 кг/м2, а также при ИМТ больше 27 кг/м2 при наличии связанных с ожирением осложнений (86). Контроль ИМТ необходим для пациентов, принимающих атипичные антипси-хотики.
О.Б.ЛШзоп и соавт. (4) оценили данные пяти различных когортных исследований, в которые вошли около 1 миллиона пациентов. Было обнаружено, что приблизительно 280 000 смертей в год были связаны с ожирением, и что более 80% смертей, связанных с ожирением, наступали у пациентов с ИМТ>30 кг/м2. На когорте пациентов, участвовавших в исследовании по профилактике рака, Е.Е.Са11е и со-авт. (22) выявили, что риск смерти от всех причин увеличивается по мере увеличения ИМТ во всех возрастных группах. Наиболее заметная связь между ожирением и смертью от любых причин была найдена у мужчин и женщин с максимальным весом (ИМТ>40 кг/м2). Относительный риск (ОР) смертности у этих пациентов составлял 2,68 у мужчин и 1,89 у женщин по сравнению с контрольной группой. Высокий ИМТ был тесно связан со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, как у мужчин, так и у женщин, но значительное увеличение риска смерти в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями было обнаружено при ИМТ больше 25,0 кг/м2 у женщин и 26,5 кг/м2 у мужчин.
В связи с тем, что распространенность ожирения в США и других странах принимает характер
0 10 20 30 40 50 60
Распространенность заболеваний, связанных с ожирением (%)
Рис. 1. Соотношение распространенности заболеваний вследствие ожирения а
Примечания: а - данные АМ^оИ" и О.А.СоЖе (132).
эпидемии, психиатры столкнулись с необходимостью решения этой проблемы у пациентов, которые страдают от многочисленных факторов, способствующих ее усугублению. Конечно, может быть ограничена доступность медицинской помощи и финансовые проблемы могут приводить к неправильному питанию - высококалорийному с низкой пищевой ценностью (78). Одной из основных идей книги «Государство Фаст-фуда» является то, что эпидемия ожирения коррелирует с ростом индустрии фаст-фуд (110). И в соответствии с законами термодинамики, население с западным образом жизни страдает ожирением не только потому, что слишком много ест, но и потому, что мало двигается.
Тогда как распространенность ожирения в США оценивается в пределах 20-30% общего населения (47, 84), распространенность ожирения среди больных шизофренией, принимающих препараты, равняется 40-60% (2, 3, 14, 15, 26, 47, 59, 66, 116, 120). Большую часть данных по изучению распространенности ожирения при шизофрении сложно интерпретировать, потому что в этих исследованиях не использовались обоснованные диагнозы и антропометрические данные, и часто не было адекватно набранных контрольных групп. В исследованиях, изучавших распространенность ожирения, не было контроля приема препаратов и обоснованности диагнозов.
Предпринимались попытки изучить уровень ожирения у пациентов, не получающих лекарственные препараты, но литературные данные недостаточны. 1.Н.ТИакоге (123) недавно провел обзор литературы по этому вопросу и выявил, что большинство исследований не контролировались в отношении дополнительных факторов, таких как предшествующий прием препаратов, стиль жизни, возраст и этническая принадлежность. Существует очень мало данных о распространенности ожирения при шизофрении до появления антипсихотических препаратов.
Хотя у второго поколения атипичных антипсихо-тиков неврологическая токсичность ниже, прием некоторых из этих препаратов связан с большим набором веса и более частым развитием других метаболических нарушений, которые составляют симтомокомплекс, называющийся метаболическим синдромом.
Точка зрения, что между антипсихотиками нет разницы, спорна. Мета-анализ говорит о том, что различные антипсихотики одинаковы по эффектив-ностиь (37, 70). Однако на сегодняшний день, кло-запин наиболее эффективен для лечения рефрактерной шизофрении, и, несмотря на его недостатки (риск агранулоцитоза, миокардиты и постоянный набор веса), его преимущества (например, профилактика суицидов) могут перевесить риски, хотя статистическое исследование этого вопроса -сколько суицидов было предотвращено по сравнению со смертями вследствие сердечно-сосудис-
тых заболеваний в результате набора веса, связанного с приемом клозапина - убедительно обсуждается К.Б.Боп1ате с коллегами (48).
Опыт пациентов в отношении набора веса, связанного с приемом препаратов
Шизофрения - одно из самых инвалидизирующих психических заболеваний. Она обычно возникает у людей в юношеском возрасте и сохраняется в течение всей жизни, в большинстве случаев, вызывая тяжелую инвалидизацию, поскольку пациенты не могут работать из-за своих симптомов. При том, что у 2,5% населения США диагностирована шизофрения, протекающая с периодами обострений и ремиссий, у 30% пациентов течение заболевания может быть хроническим, что приводит к затратам, превышающим 2,5% валового национального продукта США (37). Хотя антипсихотики, доступные уже в течение 50 лет, чаще всего могут уменьшить симптоматику и позволяют пациентам жить за пределами больницы, большинство из них не достигают нормального уровня функционирования в социальных, образовательных и профессиональных областях. Когда пациенты не реагируют на терапию (приблизительно треть пациентов) (31) или не соблюдают режим лечения (приблизительно 50% пациентов) (93) симптомы заболевания могут быть разрушительны. Риск смерти при шизофрении в 1,6-2,6 раз выше, чем в общей популяции (54, 87). Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с шизофренией на 20% короче, чем в общей популяции, средняя продолжительность жизни составляет 61 год против 76 соответственно (87).
Суицид и сердечно-сосудистые заболевания - 2 наиболее распространенные причины смерти при шизофрении (50). Уровень самоубийств у пациентов с шизофренией около 12%, такой же, как при депрессии (29). Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний стоит на первом месте у пациентов с шизофренией и встречается в два раза чаще, чем в общей популяции (89). На эти цифры влияет высокая распространенность курения у этих пациентов (78). Было установлено, что 75-85% пациентов с серьезными психическими заболеваниями курят (78, 136).
Опасность набора веса у пациентов с шизофренией заключается не только в неизбежных медицинских последствиях ожирения, но и в стигме избыточного веса и усугублении симптомов заболевания вследствие отказа от лечения из-за набора веса (69). Несоблюдение режима лечения является основной причиной рецидива, риск которого увеличивается в 5 раз, и повторных госпитализаций (108). Установлено, что не придерживаются режима лечения 50% пациентов (91) и хорошо известно, что набор веса является существенным фактором нарушения режима терапии у пациентов с шизофренией, получающих атипичные антипсихотики (69, 77, 134). РЛ.^Ыёеп и соавт. (129) сообщают, что пациенты с шизофренией и ожирением в 3 раза чаще
пропускают прием препаратов, чем пациенты без ожирения.
В дополнение к перечисленному нужно отметить личностные переживания, связанные с ожирением, деморализацию из-за ощущения невозможности контролировать ситуацию и чувство отчуждения в обществе из-за стигмы ожирения. Недавнее исследование РЛ.^Ыёеп и соавт. (129) показало, что у пациентов, которые набирали вес на препаратах, баллы по шкале уровня жизни были ниже.
Определение ожирения. Существует много определений ожирения (например, ИМТ>30 кг/м2, как обсуждалось ранее), но, говоря проще, это состояние, определяющееся избыточным отложением жировой ткани в организме (44). Жировая ткань состоит из жировых клеток, содержащих триглицериды, или адипоцитов, количество которых устанавливается в различные периоды жизни: в раннем детском, подростковом возрасте, а также во время беременности. У людей с ожирением размер адипоцитов увеличивается из-за избыточного отложения жира.
Ожирение становится риском. Увеличение жировой ткани приводит к массе медицинских проблем. Повышается заболеваемость гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа, инсультом, заболеваниями желчного пузыря, остеоартритом, апноэ во сне, несколькими видами рака (включая рак эндометрия, груди, ободочной кишки и простаты), бесплодием и депрессией (9). Распространенность гипертензии прогрессивно увеличивается по мере увеличения ИМТ как у мужчин, так и у женщин (45). Также имеется ощутимая взаимосвязь между диабетом и весом. В исследовании здоровья медсестер выявился больший риск диабета при увеличении ИМТ, а при ИМТ>31 кг/м2 риск развития диабета увеличивался более, чем в 40 раз (30).
Наибольшие проблемы вызывает висцеральное абдоминальное ожирение. У людей с абдоминальным ожирением повышен уровень общего холестерина и триглицеридов натощак, снижен уровень ли-попротеидов высокой плотности (ЛВП), липопроте-иды низкой плотности (ЛНП) в норме или немного повышены и повышены более мелкие плотные частицы ЛНП (38). В связи с этой комбинацией патологии липидного спектра у людей с висцеральным или внутрибрюшным ожирением повышается риск ишемической болезни сердца (38).
Кроме состояния дислипидемии, которое связано с абдоминальным ожирением, люди с висцеральным ожирением находятся в группе риска ин-сулинорезистентности. На самом деле, количество висцерального жира коррелирует с нарушением толерантности к глюкозе, уровнем инсулина в плазме и чувствительностью к инсулину (39). Инсулиноре-зистентность наиболее частая метаболическая патология, связанная с абдоминальным ожирением (19). Гипертензия и дислипидемия могут проистекать из инсулинорезистентности (101). Вместе эта
группа симптомов составляет метаболический синдром.
Риск ожирения у пациентов, принимающих антипсихотические препараты
Распространенность ожирения в общей популяции. Повышение распространенности избыточного веса и ожирения в общей популяции США было названо эпидемией, это повысило осведомленность о серьезности данной проблемы (83). Было установлено, что около 62% взрослого населения имеют избыточный вес (ИМТ>25 кг/м2) и что около 28% взрослых страдает ожирением (ИМТ>30 кг/ м2) (47). Это на 60% превышает распространенность ожирения в 1991 году (85).
Распространенность набора веса и ожирения среди больных шизофренией. Колебания веса у пациентов с шизофренией наблюдалось еще во времена Крепелина (68), который описал пищевое поведение у этих пациентов словами: «от полного отказа до огромной прожорливости» и «очень значительная разница в весе».
Ожирение среди пациентов с шизофренией было выделено как проблема в 1950-х годах с появлением антипсихотиков (хлорпромазина), что сопровождалось «ожирением по шкале массы» в психиатрических стационарах (95). С появлением второго поколения антипсихотиков появилась возможность сосредоточиться на метаболических побочных эффектах этих препаратов.
Используя данные Исследования Общественного Здоровья и Питания (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) 1989 года (до появления «атипичных» или новых антипсихотиков) D.B.Allison и соавт. (3) показали, что у женщин с шизофренией имеется значительно большая распространенность избыточного веса и ожирения по сравнению с контрольной группой без шизофрении. В катамнестическом исследовании P.Homel (59) с коллегами показали, что за последнее десятилетие среди женщин с шизофренией наблюдается сильное повышение ИМТ по сравнению с изменениями ИМТ, наблюдаемыми у женщин в контрольной группе. В статье D.B.Allison указывалось, что пациенты с шизофренией были чрезмерно представлены в группе с избыточным весом и ожирением, но эта разница не была статистически значимой.
У пациентов с шизофренией реже, чем в общей популяции диагностируются и лечатся заболевания, что отягощает факт набора веса на препаратах (67). Негативные симптомы заболевания - например, социальная изоляция, синдром отмены, апатия -могут снижать мотивацию пациентов и осознание необходимости поддерживать нормальный вес, правильно питаться и иметь адекватную физическую нагрузку, или даже обращаться к врачу по поводу этой проблемы. Позитивные симптомы заболевания могут способствовать проживанию в изоляции с сидячим образом жизни. И, наконец, многие пациенты с шизофренией помещаются в психиатри-
ческие больницы и тюрьмы, где нет возможности иметь адекватную физическую нагрузку. Госпитализации по поводу острой симптоматики обычно производятся в закрытые отделения, таким образом способствуя сидячему образу жизни в стационарных отделениях.
Набор веса и антипсихотики первого поколения
Несмотря на то, что неврологическая токсичность антипсихотиков первого поколения - в виде лекарственного паркинсонизма, изнуряющей непоседливости (акатизии) и необратимых хореоатето-идных движений (поздней дискинезии) - затмила набор веса в результате приема антипсихотиков, эта проблема была сформулирована с момента начала использования хлорпромазина в 1954 году (15). Практикующим врачам было ясно, что более слабые антипсихотики первого поколения, например, хлорпромазин и тиоридазин, в большей степени способствовали набору веса, чем такие препараты, как флуфеназин и галоперидол. Было предположено, что набор веса происходил благодаря блокаде гистаминовых рецепторов (131). Среди антипсихо-тиков первого поколения прием молиндона не был связан с набором веса, или был связан незначительно (12). В контролируемых исследованиях прием плацебо был связан со снижением веса. Ни один из антипсихотиков первого или второго поколения не был связан с потерей веса.
Набор веса и антипсихотики второго поколения
Клозапин, оланзапин и рисперидон. Несмотря на то, что клозапин, первый «атипичный» антипси-хотик, вызывал надежды в качестве альтернативы традиционным антипсихотикам в связи с небольшой частотой возникновения экстрапирамидных эффектов и положительным влиянием на негативные симптомы шизофрении, в самых ранних и последующих исследованиях было также выявлено, что имелся значительный набор веса, связанный с приемом этого препарата - набор веса более выраженный, чем при приеме традиционных антипси-хотиков (61, 19).
С момента внедрения клозапина было разработано еще 5 препаратов, которые вызывали легкие ЭПР, но, к сожалению, у всех была одинаковая проблема набора веса. В исследовании, изучавшем относительный набор веса у пациентов, принимающих препараты второго поколения, клозапин был связан с максимальным набором веса (131). Был проведен ретроспективный анализ 92 мужчин с шизофренией (131), которые получали 5 разных антипси-хотиков (клозапин, оланзапин, рисперидон, галопери-дол и сертиндол). Клозапин и оланзапин были связаны с наибольшим средним набором веса (15,2 фунта и 15,0 фунтов - 6,8 кг соответственно, против 11,1 фунта, 8,2 фунтов и 6,8 фунта - 5,0 кг, 3,7 кг и 3,1 кг на рисперидоне, галоперидоле и сертин-доле соответственно). Было обнаружено, что набор веса на клозапине и оланзапине отличался от тако-
вого при приеме других препаратов. Пациенты, принимавшие эти препараты, продолжали набирать вес в течение всех 30 недель исследования. О.С.Непёегеоп и соавт. (56) в ходе 5-летнего исследования в естественных условиях наблюдали набор веса в среднем в течение 4 лет у 82 пациентов на клозапине. У 37% в течение 5 лет развился диабет.
М.Нишшег и соавт. (61) описали набор веса, наблюдаемый у 81 пациента, лечившихся клозапином. У 35,7% пациентов на клозапине набор веса превышал 10% от изначальной массы. Набор веса был очевиден в течение первых 12 недель лечения. Пяти из 14 пациентов, прибавившим более 10% от изначальной массы тела, клозапин отменили. Семь из оставшихся 9 пациентов продолжали набирать вес, до 30% от изначальной массы тела. Ни один пациент на галоперидоле не набрал более 10% от исходного веса. Максимальный набор веса у пациентов на клозапине составил 9,2 кг (20,4 фунта) против 2,0 кг (4,4 фунта) на галоперидоле. В некоторых исследованиях вес пациентов не выходил на плато в течение 30 недель (42, 131). В ретроспективном обзоре по медицинским картам 68 пациентов, принимавших клозапин в течение 3-90 месяцев, О.З.О.ишЪпсМ и соавт. (128) обнаружили кумулятивный набор веса на 10% или больше, который достигал 60% в течение первых 12 месяцев.
Оланзапин, тиенобензодиазепин, разработанный наподобие клозапина, без эффекта агранулоцитоза, также связан со значительным клозапиноподобным набором веса в контролируемых исследованиях. С.М.Іг.ВеазІеу и соавт. (18) сделали обзор данных нескольких исследований, и обнаружили, что набор веса при приеме оланзапина значительно более выражен, чем при приеме галоперидола или плацебо. В ходе 12-недельного проспективного исследования веса и уровня триглицеридов в плазме крови, куда вошли 25 пациентов стационара с шизофренией на терапии оланзапином, ОЖОззег и соавт. (90) обнаружили среднее увеличение веса на 12 фунтов (5 кг). В большом международном многоцентровом двойном слепом исследовании 1996 пациентов в 174 точках Европы и Северной Америки, О.О.ТоІ^зоп и соавт. (125) сравнивали оланзапин и галоперидол в качестве препаратов для лечения шизофрении. У пациентов на оланзапине за 6 недель средняя прибавка веса была значительно больше, чем на галоперидоле: 4,1 кг (9,1 фунт) против 2,3 кг (5,1 фунт) соответственно (р=0,015).
В проспективном двойном слепом исследовании оланзапина по сравнению с рисперидоном, на олан-запине прибавка веса была приблизительно в два раза больше, чем на рисперидоне. Производители рисперидона и оланзапина провели это исследование на равных условиях и обнаружили этот устойчивый факт (32, 126, 127). Кроме того, в исследовании, проведенном не фармацевтической компанией (72), эти результаты повторились. Набор веса, связанный с приемом оланзапина не зависит от дозы (17) и сохраняется до года у пациентов, принима-
ющих этот препарат (и возможно и дольше, но пока данных по этому вопросу нет).
8.Сир1а и соавт. (51) отметили, что у 15 из 16 пациентов средний набор веса составил 10,05 кг (22,33 фунта) в среднем за 7 месяцев. Недавно опубликованное исследование (106) изучало изменение массы тела и ИМТ при переходе с оланза-пина на рисперидон и наоборот. Пациенты, переведенные с рисперидона (лечение >60 дней) на оланзапин (лечение >60 дней) набрали в среднем 2,3 кг (5,1 фунт) или 2,8% от своего исходного веса (р=0,01), в среднем их ИМТ увеличился на 0,8 кг/м2 или 3,0% (р=0,02) (106).
О.В.ЛШзоп и соавт. (5) провели часто цитируемый мета-анализ более 80 исследований, куда вошли исследования антипсихотиков первого и второго поколения на более 30 000 пациентов. Прием кло-запина и оланзапина, двух антипсихотиков с наибольшим набором веса, был связан с прибавкой в среднем 4,0-4,5 кг (8,9-10,0 фунтов) за 10 недель лечения.
Важно отметить, что доступные на данный момент данные также говорят о том, что прибавка веса на разных антипсихотиках разная. Некоторые долговременные исследования показали, что набор веса, связанный с приемом оланзапина, не выходит на плато в течение 30 недель, тогда как пациенты на рисперидоне набирали вес в течение первых 8 недель, затем выходили на плато (131). Как будет обсуждаться ниже, быстрый набор веса должен быть тревожным сигналом лечащему врачу, пациенту и лицу, осуществляющему уход, о том, что необходимо вмешаться, чтобы замедлить и/или обратить этот процесс вспять.
Исходя из мета-анализа О.В.ЛШзоп и соавт. (5), набор веса на рисперидоне занимает среднее положение среди других антипсихотиков. Ранние двойные слепые исследования рисперидона имеют противоречивые результаты в отношении набора веса (93). Л.СІаш и соавт. (27) в многоцентровом 12-недельном двойном слепом исследовании 44 пациентов с хронической шизофренией, которые прошли рандомизацию в отношении лечения рисперидоном или галоперидолом, показали, что у пациентов, лечившихся рисперидоном, был незначительно больший набор веса, чем у пациентов на галоперидоле (2,0 кг - 4,4 фунта против 1,4 кг - 3,1 фунт соответственно). В другом многоцентровом двойном слепом исследовании, в котором сравнивались рис-перидон и перфеназин (60), в группе рисперидона набор веса наблюдался чаще, чем в группе перфе-назина (39% против 20% соответственно), но других данных статистического анализа не было.
В крупном многонациональном двойном слепом исследовании І.Реизкеш (93) сравнивал эффект рисперидона (4 мг, 8 мг и 12 мг) и галоперидола на 1 362 пациентах с хронической шизофренией. Пациенты, принимавшие рисперидон, набирали вес при приеме любых дозировок, набор веса был значительно интенсивней, чем в группе галоперидола.
Средний набор веса составил 0,3 кг (0,7 фунтов) в группе, принимавшей 1 мг рисперидона и 1,6 кг (3,6 фунтов) в группе 8 мг. В другом международном многоцентровом исследовании R.A.Emsley (43) также сообщал о большем наборе веса на рисперидо-не по сравнению с галоперидолом, но статистический анализ не приводился. Мета-анализ 11 двойных слепых исследований, проведенный F.Song (118), показал, что рисперидон был связан с более частым набором веса, чем типичные антипсихотики. Средний набор веса на рисперидоне составил 2-3 кг (4,4-6,7 фунтов) за 8-12 недель (74, 127). Набор веса на рисперидоне коррелирует с дозой (93).
Кветиапин. Двойные слепые исследования (10, 20, 117) показали, что кветиапин также способствует набору веса. Хотя он не был включен в изначальный мета-анализ D.B.Allison и соавт. (5) в 1999 году, экстраполяция доступных о кветиапине данных (10, 20, 117) позволяет поместить его между риспери-доном и оланзапином по показателям среднего набора веса, ожидаемого при 10-недельном приеме. В 6-недельном многоцентровом двойном слепом исследовании 109 стационированных больных с шизофренией (20), у 25% в группе кветиапина по сравнению с 4% в группе плацебо наблюдался клинически значимый набор веса (повышение на >7% выше исходного). Конечный средний набор веса составил 5,5 кг (12,2 фунта) в группе кветиапина и 0,5 кг (1,1 фунт) в группе плацебо.
В крупном многоцентровом двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, куда вошли 360 пациентов с обострением шизофрении из 26 центров Северной Америки L.A.Arvanitis и
B.G.Miller (10) обнаружили, что пациенты, принимавшие кветиапин, гораздо больше прибавляли в весе, чем пациенты на галоперидоле или плацебо. Среднее повышение веса при суточных дозах кве-типина 75, 150, 300, 600 и 750 мг было 0,9, 2,9, 2,0, 2,6 и 2,3 кг (2,0, 6,4, 4,4, 5,8 и 5,1 фунт), соответственно, по сравнению с увеличением на 0,3 кг (0,7 фунтов) в группе галоперидола (12 мг/день) и снижением на 0,8 кг (1,8 фунтов) в группе плацебо. Клинически значимый набор веса (>7%) был также выше в группе кветиапина независимо от дозы (от низкой до высокой дозы у 11%, 17%, 10%, 16% и 13% по сравнению с 4% на галоперидоле и 6% на плацебо).
В другом крупном многоцентровом двойном слепом плацебо контролируемом исследовании 286 пациентов стационара с хронической или суб-хронической шизофренией принимали кветиапин в высоких дозах (<750 мг/день), в низких дозах (<250 мг/день) или плацебо (117). Наблюдался клинически значимый набор веса (>7%) у 25% пациентов на высокой дозе препарата по сравнению с 16% на низкой дозе и 5% в группе плацебо. Данные длительных наблюдений говорят о том, что набор веса выходит на плато на 8 неделе и составляет приблизительно 5 фунтов (2 кг) в конце 1 года (99).
Зипразидон. Контролируемые исследования зип-разидона показали, что этот препарат связан с минимальным набором веса у большинства пациентов. Однако следует отметить, что хотя средний набор веса в премаркетинговых исследованиях был низким, 9% пациентов набрали более 7% изначального веса по данным инструкции-вкладыша о препарате (49). РЛг.Кеск и соавт. (65) сообщают о результатах двойного слепого плацебо контролируемого многоцентрового исследования 139 пациентов с обострением шизофрении или шизоаффективного расстройства, которые были случайным образом распределены для получения 40 мг/день или 120 мг/день зипразидона или плацебо в течение 28 дней. Единственным изменением веса было среднее повышение веса на 1 кг (2,2 фунта) в группе 40 мг/ день.
В другом рандомизированном двойном слепом исследовании О.О.Паше1 и соавт. (36) пациенты с обострением шизофрении или шизоаффективного расстройства получали либо 80 мг/день либо 160 мг/день зипразидона в течение 6 недель. Наблюдалось среднее увеличение массы тела на 1 кг (2,2 фунта) в группе зипразидона по 80 мг/день и отсутствие набора веса в группе 160 мг/день.
М.Л^о и соавт. (8) недавно сообщили о результатах годового двойного слепого плацебо контролируемого исследования зипразидона в дозе 40, 80 и 160 мг/день у пациентов с хронической шизофренией. Наблюдалось снижение массы тела на 2,7, 3,2 и 2,9 кг (6,0, 7,1 и 6,4 фунта) в связи с приемом 40, 80 и 160 мг зипразидона соответственно.
8.СоИеп и соавт. (29) недавно изучали влияние зипразидона на массу тела у 40 пациентов с деза-даптивным поведением и задержкой психического развития. Наблюдалось среднее снижение веса в связи с приемом зипразидона на 1 фунт (3,6 кг). Данные долговременных наблюдений в течение 1 года в исследовании зипразидона также подтверждают в среднем небольшой набор веса (35).
Арипипразол. На настоящее время прием ари-пипразола связан с минимальным набором веса у большинства пациентов (рис. 2). Во всех премар-кетинговых исследованиях средний набор веса был таким же низким, как на зипразидоне. Однако 8% пациентов набрали более 7% от изначальной массы тела по данным во вкладыше к препарату (1).
$.О.Ро1к1п и соавт. (98) в 4-недельном двойном слепом исследовании оценивали действие арипипра-зола и рисперидона у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством, в обеих группах частота набора веса была небольшой. Прием ари-пипразола был связан с повышением веса на 1,2 кг (2,7 фунтов) в группе принимающей 20 мг и на 0,8 кг (1,8 фунтов) в группе 30 мг. Рисперидон в дозе 6 мг/день был связан с набором веса на 1,5 кг (3,3 фунта). Клинически значимый набор веса (>7% повышение по сравнению с исходным уровнем) в группе арипипразола составил 13% в группе 20 мг, 9% в группе 30 мг и 11% в группе рисперидона (98).
8.Я.Магёег и соавт. (73) сообщили о безопасности и переносимости арипипразола по совместным данным 5 кратковременных плацебо контролируемых исследований шизофрении, куда вошли 1 500 пациентов. В конечной точке исследования минимальный набор веса у пациентов (<1 кг - <2,2 фунта) наблюдался в дозировке 2-30 мг/день со средним изменением веса 0,71 кг (1,6 фунтов) для всех доз. Следует отметить, что набор веса у пациентов на арипипразоле значительно не различался в премаркетинговых исследованиях от галоперидола, хотя он был статистически значим при сравнении с плацебо.
T.A.Pigott и соавт. (94) изучали арипипразол в 26недельном исследовании 310 пациентов с клинически стабилизированной шизофренией и выявили, что арипипразол был связан со средней потерей веса на 0,87 кг (1,93 фунта) по сравнению со средним снижением веса на 1,26 кг (2,80 фунта) у пациентов на плацебо.
В 26-недельном исследовании нейрокогнитивных эффектов арипипразола и оланзапина у пациентов с клинически стабильной шизофренией (33), оланза-пин был связан с большей частотой набора веса (29%), чем арипипразол (7%). Результаты дополнительных сравнительных исследований арипипразо-ла и оланзапина, спроектированных для оценки относительного набора веса под воздействием каждого из препаратов, представлены Я.О.МсОиаёе и соавт. (80), и они подтверждают более ранние наблюдения.
О.Е.Сазеу и соавт. (23) обнаружили, что пациенты, переведенные на арипипразол, снижают в весе. Пациенты переводились с других антипсихотиков, включая оланзапин, рисперидон, галоперидол и ти-оридазин. 3 терапевтические группы (I - одномоментный и одновременный перевод на 30 мг ари-пипразола, II - начало приема 30 мг арипипразола и снижение в течение 2 недель дозы принимаемого антипсихотика и III - одновременная титрация дозы арипипразола и снижение дозы текущего ан-типсихотика в течение 2 недель) были связаны со средними изменениями веса по сравнению с исход-
26 недель
52 недели
е
н
д
е
а
а
-2-
Плацебо (N=44) п Арипипразол (N=44)
е-
&
а
п Галоперидол (N=44) Арипипразол (N=44)
Рис. 2. Изменение веса на терапии арипипразолом по сравнению с плацебо или галоперидолома
Примечания: а - данные T.A.Pigott и соавт. (94) и Б.КаБрег и соавт. (64); ь - анализ наблюдаемых случаев.
ным уровнем на -1,4, -1,7 и -1,3 кг (3,1, 3,8 и 2,9 фунта) соответственно. Частота возникновения клинически значимого набора веса в группах 1, 2 и 3 была 3%, 5% и 3% соответственно, а частота возникновения клинически значимой потери веса (снижение на >7% от исходного) в группах 1, 2 и 3 была 7%, 15% и 8% соответственно.
Важно отметить, что набор веса и средний набранный вес отличаются в зависимости от принимаемого препарата (рис. 3). Некоторые препараты связаны с более длинными периодами постоянного набора веса (например, клозапин и оланзапин). Кроме того, очень важен характер отложения жира. Висцеральное ожирение имеет сильную связь с развитием диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Окружность живота больше 40 дюймов (102 см) (муж.) или 35 дюймов (89 см) (жен.) является одним из критериев метаболического синдрома. О.АЖкзЫ^ и соавт. (130) сообщили о 3 пациентах, у которых изменения в окружности живота привели к изменению психического статуса - у 2 пациентов развился бред о том, что они беременны. Мы считаем, что и по медицинским, и по психиатрическим причинам важно включить измерение окружности живота в рутинный мониторинг физического состояния пациентов. Рекомендуется спрашивать пациентов, замечают ли они изменение окружности талии.
Информация о наборе веса в результате приема препаратов может быть получена из вкладыша с инструкцией к препарату, где указывается процент пациентов с >7% увеличением массы тела в ходе премаркетинговых исследований. Сравнение этой информации позволяет расположить препараты в последовательности от максимального набора веса до минимального, порядок расположения оказался таким же, как указывали О.В.АШзоп и О.Б.Сазеу (2): оланзапин>кветиапин>рисперидон>зипразидон->арипипразол (рис. 3) (122). Важно отметить, что сравнение информации о препаратах таким образом не совсем адекватно, поскольку выборки, на которых проводились исследования каждого препарата,
СЗ
ё
СЗ
&Т
25-
20-
15-
10-
5“
иЛ11|
с
(и
и
а
а
с
5
С
5
а
с
(и
и
а
о
4
5
3
а
с
5
С
« (и 2 о
С р-
х
5
>о й
I *
СЗ (Ц
ц -
X
,2 ^
Ю сЗ (и РГ Л X сЗ сЗ Ч Ч
Рис. 3. Клинически значимый (>7%) набор веса при терапии антипсихотикамиа
Примечания: приведенные данные взяты из вкладышей для соответствующих препаратов (1, 49, 107, 113, 137).
были разными. Следует отметить, что практически все антипсихотики вызывали набор веса в два раза больший, чем плацебо.
Влияние сопутствующей терапии
В настоящее время пациенты часто принимают одновременно препараты нескольких классов. Сочетанная фармакотерапия становится скорее правилом, чем исключением. Стабилизаторы настроения часто назначаются пациентам с шизофренией, чтобы снять ажитацию. Антидепрессанты применяются для улучшения настроения. Оба эти класса психотропных препаратов оказывают различное влияние на набор веса. Недавно проведенное исследование О.Б.Сазеу и соавт. (24) показало, что набор веса при комбинации рисперидона с диваль-проатом натрия увеличивается в два раза по сравнению с тем, когда пациенты принимают только рисперидон. За 4 недели пациенты в среднем набрали 8 фунтов (3,6 кг) на комбинации этих препаратов. В том же самом исследовании пациенты, принимавшие оланзапин в качестве монотерапии, набрали 8 фунтов (3,6 кг) за 4 недели и немного больше 8 фунтов (3,6 кг) при сочетании дивалпро-ата натрия с оланзапином.
Набор веса, антипсихотики второго поколения и подростки
Набор веса является более важной проблемой у подростков, чем у взрослых, даже при приеме препаратов, про которых считается, что они незначительно влияют на вес. В ретроспективном исследовании медицинских карт Р.М.ТИе18еп и соавт. (124) обнаружили, что распространенность ожирения у подростков составила 64% на клозапине (п=69) и 56% на других атипичных препаратах (оланзапин, сульпирид и рисперидон) (п=27) по сравнению с 30% подростков, принимающих препараты первого поколения (п=20) и 28% пациентов, не принимающих препараты (п=25).
ЯХ.РшёН^ и соавт. (46) сообщили о результатах 8-недельного открытого исследования 6 детей (в возрасте 5-9 лет) с аутизмом, принимавших риспе-ридон в качестве монотерапии. Было отмечено повышение веса у этих пациентов со среднего в 27,6 кг (60,9 фунтов) в начале исследования до среднего веса в 29,2 кг (65,1 фунт) в конце исследования (диапазон набора веса 0,5—3,1 кг - 1,1 —6,8 фунтов). В 12-недельном проспективном открытом исследовании 18 пациентов (средний возраст 10,2±3,7 лет) наблюдался диапазон набора веса у 12 пациентов от 10 до 35 фунтов (5—16 кг) и средний набор веса — 17,8±7,5 фунтов (8,0±3,4 кг) (79). В ретроспективном обзоре медицинских карт, в котором сравнивались 37 детей и подростков стационара, принимавших рисперидон в течение 6 месяцев, с 33 пациентами стационара, никогда не принимавших атипичные антипсихотики, у 78% группы риспери-дона против 24% контрольной группы имелся клинически значимый набор веса (76). Набор веса в
группе рисперидона составил в среднем 1,2 кг (22,7 фунта)/месяц и не выходил на плато в течение 6 месяцев. Было сделано предположение, что чувствительность подростков к набору веса на риспе-ридоне (при этом у взрослых этот препарат более благоприятен в плане набора веса) может быть в результате склонности препарата повышать уровень пролактина; однако это остается всего лишь предположением и необходимо больше исследований для установки причинно-следственной связи.
Было также показано, что дети и подростки набирают вес при приеме кветиапина. А.Магііп и со-авт. (75) сообщили о результатах 16-недельного открытого исследования 6 пациентов мужского пола, средний возраст которых был 10,9±3,3 года, принимавших кветиапин. 2 пациента, завершивших исследование, имели значительный набор веса в 2,3 кг (5,1 фунт) и 8,2 кг (18,2 фунта). В 8-недельном открытом исследовании 15 подростков в возрасте 13-17 лет, принимавших кветиапин, средний набор веса составил 4,1 кг (9,1 фунт). После проведения коррекции в отношении ожидаемого набора веса, средний набор веса составил 3,4 кг (7,6 фунтов) (115). Длительная терапия кветиапином приводила к набору веса от 2,0 до 5,6 кг (4,4-12,4 фунта) (62). По данным годового исследования М.ВгесИег и со-авт. (21) набор веса на кветиапине быстро увеличивался в течение первых 8 недель с выходом на плато в течение оставшегося года. При приеме кве-тиапина не наблюдается связи между дозой/реакцией и набором веса (21). Набор веса на кветиапине не зависит от дозы. На данный момент не существует данных о влиянии зипразидона и арипипразола на детей и подростков. Эти данные ожидается получить в ближайшем будущем.
Механизм набора веса в связи с приемом препаратов
Механизм набора веса при приеме антипсихотических препаратов определить непросто. Регуляция массы тела происходит за счет взаимодействия систем, связанных с поглощением и высвобождением энергии, и детерминант насыщения и аппетита (52, 133). Антипсихотики оказывают множественное влияние на систему нейротрансмиттеров, которая в свою очередь оказывает целый спектр эффектов на энергетический гомеостаз (25). Практически все антипсихотики работают через блокаду дофаминовых рецепторов. Существует клиническое правило, которому обычно учат студентов: если что-то повышает дофаминовую активность (например, кокаин и метамфетамин), то это сделает вас тощим и сумасшедшим, если блокирует дофамин, произойдет противоположное. Конечно, это упрощение: системы нейротрансмиттеров, которые способны оказывать влияние на вес, включают серотони-нергическую, гистаминовую, адренергическую и дофаминергическую системы, антипсихотические препараты в какой-то степени влияют на каждую из этих систем.
Большинство антипсихотиков второго поколения действуют через комбинацию рецепторных систем. Многие антипсихотики связываются с гистамино-выми рецепторами и сродство к подтипу гистами-новых рецепторов напрямую коррелирует с набором веса в результате терапии (131). У оланзапина наивысшее сродство к рецептору Н среди всех атипичных антипсихотиков (104, 105). Это может объяснить сниженный риск набора веса на терапии арипипразолом и зипразидоном (111, 114), поскольку у них низкое сродство к гистаминовым рецепторам этого вида. ОАЖ^Ы^ и соавт. (131) продемонстрировали наличие логарифмической взаимосвязи между сродством к Н рецепторам и набором веса (рис. 4).
Кроме того, многие атипичные антипсихотики проявляют активность в отношении нескольких подтипов серотониновых рецепторов, включая 5-НТ2С, которые опосредуют влияние на аппетит (109). Большинство атипичных антипсихотиков являются антагонистами 5-НТ2А и 5-НТ2С рецепторов, а ари-пипразол выступает в качестве агониста или частичного агониста 5-НТ2А и 5-НТ2с рецепторов (100), а также частичного агониста с высоким сродством к дофаминовым рецепторам 02 (34, 92, 114).
Клозапин и оланзапин, 2 атипичных антипсихоти-ка, связанные с относительно высоким набором веса, имеют одинаковое сродство к рецепторам. Клозапин является частичным агонистом с высоким сродством к 5-НТ2А, 5-НТ2с, Н1-гистаминовым, агадренерическим и М1-мускариновым рецепторам (112). У оланзапина такой же рецепторный профиль за исключением более низкого сродства к а1-адренорецепторам (112).
Зипразидон, прием которого связан с минимальным набором веса, имеет больше сродства к се-ротониновым и меньше к адренергическим, гиста-миновым и мускариновым рецепторам (112). Он действует как полный агонист 5-НТ1А и имеет сильное сродство к 5-НТ2С, 5-НТ10 рецепторам (112). Блокада 5-НТ2с должна, теоретически, повышать
со
я ^
5 ) 5 2 2
6 & 5
а
оланзпин
Клозапин
Рисперидон
, Галоперидол 1 Сертиндол
0 1 2 3 4 5
Сродство к рецепторам 1/Ні (К1)
Рис. 4. Набор веса как результат сродства к Н1 рецепторам а ъ Примечания: а - перепечатано с разрешения О.А^ігеЬі^ и соавт. (131); ь - у=4,7 (1-е'12>5х) + 4,1, где у = скорректированный максимальный набор веса (%) и х=сродство к рецептору 1/Н1 (Кі).
аппетит, поскольку мыши без 5-НТ2С рецепторов страдают ожирением и фенфлурамин, супрессор аппетита, стимулирует эти рецепторы. У зипразидо-на высокое сродство к 5-НТ2С рецепторам, но его прием также связан с подавлением обратного захвата норадреналина, что может вносить вклад в относительно низкий набор веса на этом препарате.
Кветиапин имеет относительно высокое сродство к гистаминовым рецепторам, что может объяснять набор веса на этом препарате. У рисперидона сродство к Н невысокое, но имеется выраженное сродство к 5-НТ2А и 5-НТ2с рецепторам, что может способствовать набору веса у некоторых пациентов. Отличительная черта набора веса на рисперидоне такова, что она разная в зависимости от возраста пациента, у взрослых набор веса менее выражен, чем у детей. Эта дифференцировка говорит о том, что рисперидон либо повышает вес через особые механизмы, либо имеет дополнительные механизмы, ответственные за повышенный набор веса у детей и подростков.
У антипсихотиков имеются также эндокринные эффекты, которые предположительно играют роль в наборе веса. Эти препараты могут вызвать ги-перпролактинемию, которая связана с набором веса и может быть связана с инсулинорезистентно стью и изменениями метаболизма углеводов (16). Некоторые исследования говорят о том, что у пациентов, принимающих атипичные антипсихотики, развивается гиперинсулинемия (15, 63).
Лептин, отражающий количество жировой ткани в организме, у людей с ожирением повышается на 90% (55). Имеются некоторые указания в литературе, что роль лептина (также как и других ци-токинов, например, a-фактора некроза опухоли -a-ФНО) может быть больше, чем просто отражение количества жировой ткани, то есть он вызывает повышение массы тела при приеме антипсихотиков (81, 96). K.I.Melkersson и соавт. (81) обнаружили, что лечение оланзапином изменяло уровень лептина. T.Pollmacher и соавт. (96) сообщили о быстром повышении лептина и a-ФНО при приеме атипичных антипсихотиков. Несмотря на высокий уровень лептина, пациенты, принимающие оланза-пин, продолжают набирать вес, что позволяет предположить, что каким-то образом нарушается обратная связь между лептином и нейропептидом Y или, что более вероятно, оказывается влияние не на регуляторы аппетита, а на само пищевое поведение.
Роль генетики
Исследователи также заинтересовались ролью генетики при ожирении в связи с приемом препаратов. Предполагается, что генетический контроль рецепторов 5-НТ2с и лептина является предиктором набора веса на антипсихотиках. Взаимосвязь между функциональным полиморфизмом в участке про-мотера гена лептина исследовалась на пациентах с шизофренией, получавшими лечение в острый период болезни и сравнивалась с подобранными по
соответствующим показателям здоровыми представителями контрольной группы. Было обнаружено, что специфический генотип (-2548GA) был связан с набором веса на препаратах (135).
Другие исследования сосредотачивались на генетическом полиморфизме, влияющем на гены рецепторов серотонина. В недавнем исследовании (103) был обнаружен специфический полиморфизм в участке промотера гена 5-НТ2с рецептора, связанный со значительным набором веса при приеме клозапина у больных шизофренией мужского пола, но не женского. В другом исследовании (97) было обнаружено, что такой же 5-НТ2с полиморфизм был связан с ожирением в выборке 120 женщин, и что при психологическом лечении, направленном на снижение веса, пациентки с гетерогенным профилем полиморфизма теряли меньше веса, чем с гомогенным. Таким образом, генетический полиморфизм для генов 5-НТ2с и лептина может оказывать влияние на массу тела и набор веса, вызванный препаратами, но другие факторы (например, пол) также могут оказывать влияние.
Борьба с набором веса, связанным с приемом препаратов
Мониторинг и выбор антипсихотиков. Многие психиатры для пациентов с шизофренией являются фактически врачами первичной помощи. Существует множество простых вещей, которые можно сделать, чтобы предотвратить ожирение и его последствия у пациентов. Одним из них является выбор препарата с минимальным влиянием на прибавку веса при назначении антипсихотиков. Если пациент прибавил в весе, но при этом хорошо себя чувствует на препаратах, то следует тщательно взвесить пользу и риск от перехода на другой препарат. Хотя по статистическим данным нет большой разницы в эффективности препаратов, каждый пациент индивидуален и поэтому может не укладываться в статистические нормы реакции на каждый препарат. Таким образом, переход на другой препарат может быть неприемлемым вариантом для клинически стабильного пациента, но является хорошей возможностью для пациента с обострением заболевания и/или с хроническими симптомами на препарате. Клозапин показан при резистентности к терапии, и при невозможности перейти с него на другой препарат могут потребоваться иные вмешательства. Дополнительная терапия другим антипси-хотиком с меньшим влиянием на набор веса может помочь снизить вес. M.J.Reinstein и соавт. (102) ретроспективно изучили влияние снижения дозы клозапина и добавления затем кветиапина. Это помогло снизить вес и улучшить регуляцию уровня глюкозы у многих пациентов.
Поведенческое вмешательство. Поведенческая терапия набора веса на препаратах подает некоторые надежды. В ретроспективном анализе данных, полученных в нашей клинике (131), мы наблюдали результаты простых манипуляций, например, взве-
шивание пациента и просьба вести дневник питания, назначение консультации диетолога - это может оказаться полезным вмешательством, которое может пр оводить большинство клиницистов.
C.D.O’Keefe и соавт. (88) также провели ретроспективный анализ пациентов своей клиники и обнаружили, что многофакторный подход к набору веса на препаратах, включая консультацию диетолога, был действенен. Несколько последних исследований, изучавших действенность групп поддержки по контролю веса и специально разработанного лечения для пациентов с шизофренией, имеют обнадеживающие предварительные данные (14, 82).
Также рекомендуется проводить образовательную работу и призывать пациентов к здоровому образу жизни. Недавно стали проводить занятия по обучению пациентов здоровому питанию и достоинствам физической нагрузки. Члены семьи пациентов и лица, осуществляющие уход также должны быть осведомлены о возможном наборе веса на антипсихотиках. Чтобы предотвратить эту проблему при каждом визите следует задавать скрининговые вопросы (табл. 1). Постановления консенсуса Американской Ассоциации Диабета (ААД), опубликованные в журнале Diabetes Care и The Journal of Clinical Psychiatry (6), предложили руководства по скринингу и мониторингу, которые могут служить в качестве образца для клиницистов,
Таблица 1
Предложения по борьбе с ожирением у пациентов с шизофренией3
Скрининговые вопросы__________________________________
Замечали ли Вы, что прибавили в весе?_________________
Не замечали ли Вы, что у Вас увеличился объём талии?
Скрининговые процедуры________________________________
Сбор семейного анамнеза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и диабета_____________________________
Измерение веса и окружности талии Подсчет ИМТ (кг/м2 или 703хфунты/дюйм2)
Профилактические действия_____________________________
Пропаганда здорового образа жизни_____________________
Обучение лиц, осуществляющих уход_____________________
Примечания: а - Данные D.A.Wirshing и соавт. (131) и постановлений консенсуса Американской Ассоциации Диабета (6); ИМТ - индекс массы тела.
которые проводят мониторинг пациентов с шизофренией (табл. 2).
Другие вмешательства. Типичные препараты, применяемые для снижения веса у непсихотических пациентов, могут потенциально обострить психоз, поэтому это лечение следует назначать осторожно. В качестве дополнительных препаратов в небольших исследованиях применялись низатидин, амантадин, топирамат и сибутрамин, но было всего несколько хороших рандомизированных исследований, поддерживающих применение этих препаратов (7, 11, 13, 71). Также не вдохновляет тот факт, исходя из нескольких клинических отчетов, что топирамат и сибутрамин могут нарушать психическое состояние и таким образом ухудшать симптомы шизофрении (58, 121).
Оперативное вмешательство при ожирении часто противопоказано у пациентов с психозами, поскольку в хирургическом сообществе бытует мнение, что пациенты с шизофренией не могут придерживаться диеты и выполнять назначения после операции. Однако ^Нашош и соавт. (53) показали успех таких операций на небольших выборках пациентов.
Заключение
Ожирение представляет все нарастающую угрозу здоровью миллионам жителей Америки, где 62% населения имеет избыточный вес и 20-30% страдает ожирением. Риск ожирения, помимо глубинных психосоциальных последствий - это еще целый спектр коморбидных расстройств: гипертензии, диабета 2 типа, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, рака, остеоартрита и апноэ во сне, а также преждевременной смерти. Для пациентов с шизофренией этот груз проблем накладывается на разрушающее заболевание, при котором есть свои риски заболеваемости и смертности.
У пациентов с шизофренией и ожирением состояние может еще больше усугубиться, поскольку большинство препаратов повышает риск ожирения. Проблема ятрогенного набора веса должна находиться на одном из первых мест при лечении пациентов с шизофренией и не должна восприниматься как нерешаемая, находящаяся за пределами компетенции клинициста. Если при тщательном наблюдении в течение первых нескольких недель лечения четко
Таблица 2
Протокол наблюдения пациентов, прин